Jak mozek zpracovává slyšenou řeč. Rozhovor s Olgou Dlouhou
Když se u dítěte objeví potíže s porozuměním řeči nebo s jejím vývojem, mohou rodiče vyhledat pomoc foniatra. Emeritní přednostka Foniatrické kliniky 1. LF UK a VFN Olga Dlouhá se dlouhodobě zabývá diagnostikou těchto poruch a testováním sluchového vnímání. Téma zpracovává v knize Dichotismus, která vyšla v Nakladatelství Karolinum. V rozhovoru vysvětluje, jak tyto testy fungují v praxi.
Docentka Olga Dlouhá se svou novou knihou Dichotismus. V pozadí audiometr, který umožňuje specializovaná vyšetření sluchu, a audiometrická kabina.
Docentka Olga Dlouhá pokračuje ve své odborné činnosti i po odchodu do důchodu. Nadále působí na Foniatrické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, která je jediným samostatným pracovištěm svého druhu v České republice. Foniatrie je diagnosticko-rehabilitační obor a pomáhá pacientům s poruchami sluchu, hlasu nebo vadami řeči. Foniatři spolupracují kromě ORL také s psychiatry, neurology, pediatry či klinickými psychology a klinickými logopedy.
Právě zapojení dalších oborů Olga Dlouhá zdůrazňuje. Souvislost s fungováním mozku je podstatná i pro problematiku dichotických testů, které se využívají v diagnostice vývojové dysfázie nebo jiných poruch u dětí i dospělých. Pacientovi jsou během testování pouštěny dva různé zvukové podněty současně, každý do jednoho ucha, a lékař následně vyhodnocuje jejich zpracování. O testech v českém jazyce, které na Foniatrické klinice vyvíjejí už přes tři desetiletí, pojednává novinka Dichotismus – Centrální sluchové testy. Publikace je na webu nakladatelství doplněna testy, určenými odborníkům pro využití v klinické praxi.
Na první pohled se může zdát, že vyšetření sluchu je jednoduchá věc: člověk si nasadí sluchátka, poslouchá tóny a lékař změří, co slyší a co ne. Jenže skutečné slyšení je mnohem složitější proces. Nejde jen o uši, ale také o mozek a o to, jak zvuky zpracovává, propojuje a převádí na smysluplnou řeč. Sluch se dělí na část periferní a centrální. Periferní část se týká zevního ucha, středního ucha a vnitřního ucha. S problémy v této oblasti můžou pomoct sluchadla. Potíže v centrální části sluchu jsou však složitější. Tato oblast zahrnuje sluchové dráhy a sluchová centra, tvořená korovou oblastí a šedou hmotou mozkovou.
V knize píšete v souvislosti s dichotickými testy o vývojové dysfázii u dětí. Co si pod tím máme představit a jaké potíže tyto děti běžně mají?
Ve světě se teď používá termín developmental language disorder, DLD, tedy vývojová porucha jazyka. My jsme ale rádi, když se používá terminologie vývojová dysfázie, na kterou jsou u nás zvyklí pediatři i dětští neurologové. Dítě s vývojovou dysfázií začíná později mluvit, většinou mezi druhým a třetím rokem věku. Často hůře rozumí složitějším větám, mluví nesrozumitelně a hlavně z hlediska gramatiky nesprávně, jako když se učíme cizí jazyk. Nepoužívá správné předložkové vazby u předmětu, vynechává zvratná zájmena, špatně časuje nebo skloňuje. Takové dítě má přitom dobrý řečový příklad v rodině. Dětí s vývojovou dysfázií může být sedm až devět procent ve věku mezi pěti až sedmi lety. Ve Velké Británii uvádějí až devět procent, ale záleží na tom, jak těžká porucha se do této statistiky zařazuje. Musíme ale zdůraznit, že tyto děti mají normální periferní sluch a normální intelekt.
Co si má laik vůbec představit pod pojmem dichotismus?
Dichotismus se týká speciální oblasti audiologie, tedy oboru, který se věnuje fyziologii a patologii sluchového orgánu ve smyslu testování a vyšetřování toho, jak a co člověk slyší a vnímá. Kdo někdy navštívil otorinolaryngologii a měl problémy se slyšením, absolvoval vyšetření v audiometrické kabině s nasazenými sluchátky. Tak se provádí tónová audiometrie se sluchátky v různé intenzitě. U dichotismu je ale vnímání ze sluchátek synchronní, takže pacient poslouchá zprava do pravého a zleva do levého ucha rozdílné podněty. Tím imitujeme poslechovou zkoušku řečí.
Jak probíhá vyšetření pomocí dichotických testů a co při něm pacient slyší a dělá? Pro jak staré děti tyto testy jsou?
Vytvořili jsme testy pro děti různého věku, máme testy pro šesti- a sedmileté, pro starší školní děti nad osm let a potom máme i testy pro dospělé. Testování je dáno věkem, soustředěním i inteligencí. Dítě od šesti let s normálním vývojem řeči a jazyka dokáže opakovat slova i slovní spojení a věty nebo vyprávět příběh. Pokud dítě rozumí, ale ještě nereprodukuje pochopené slovo, používají se percepční testy. Může například po dotazu ukazovat obrázky.
Kromě porozumění je předpokladem také stav periferního sluchu. Když je dítě posláno k nám na vyšetření dichotickým testem, musí být aktuálně zdravé a mít periferní sluch normální – my vyšetřujeme centrální složku slyšení. Říká se tomu binaurální integrace nebo také sumace či interakce. Jde o schopnost spojit to, co slyšíme pravým a levým uchem, do jednoho celku, tedy udělat syntézu a dát slyšené dohromady.
V českém jazyce sledujeme úroveň hláskovou, slabikovou, slovní, ale také sémantickou a pragmatickou, neboli jak dítě dokáže slovní zásobu používat podle sociální situace. Pro dítě například zaznívá „kráva / bučí“. „Kráva“ do pravého sluchátka a synchronně „bučí“ do levého sluchátka. Dítě má za úkol po interstimulační pauze opakovat slyšené, což zdravé, normálně slyšící a normálně mluvící inteligentní dítě dokáže. Dítě s potížemi ale někdy opakuje jenom z jednoho sluchátka „kráva“ nebo „bučí“ a někdy udělá vlastní syntézu, třeba po „paní / myje“ řekne „pamyje“. Vytváří neologismy. To je právě mozek a jeho fungování, dítě udělá analýzu slabik z obou slov. Sleduju taky, jestli jde o praváky, nebo leváky. Dřív panovala představa, že tyto potíže mají více leváci, ale souvislost tu není.
Děti se do péče foniatrů obvykle dostávají už v předškolním věku. Stává se ale, že se potíže odhalí až později? V jakých situacích by měli rodiče nebo třeba i učitelé zpozornět?
Jedna skupina dětí je v péči pro vývojovou dysfázii jakožto neurovývojovou problematiku odmalička, jako například nedonošené děti, zvláště s porodní hmotností pod 1500 gramů. Takové děti jsou kontinuálně v komplexní týmové péči, zahrnující pediatra, klinického logopeda, foniatra a klinického psychologa. Někdy chodí do speciální školky a často mají odklad školní docházky.
Některé děti se ale dostanou na foniatrii nebo na oddělení klinické logopedie až ve školním věku, kdy začnou psát náročnější diktáty. Děje se to tedy převážně až ve druhé nebo třetí třídě. Děti nestíhají zapsat diktovaný text, problém jim dělají zvukově podobná slova. Paní učitelka například diktuje jednotlivá slova nebo krátké věty. Děti ale ani při opakování diktovaného nestihnou daná slova zapsat, protože se nerozhodnou, kterou hlásku, většinou zvukově podobnou souhlásku, mají použít. Nejčastěji je to záměna B/P, K/V, T/D, prostě znělé–neznělé hlásky, jako například sykavky.
To je nápadné a buď si toho všimne paní učitelka, nebo rodiče. Paní učitelka uloží opakování, ale když problém přetrvává delší dobu, posílá žáka nebo žákyni do pedagogicko-psychologické poradny. Dítě školního věku se k nám tedy dostane právě přes pedagogicko-psychologickou poradnu nebo také přes klinickou logopedii. My potom děti testujeme a používáme dichotické testy. Škole, zvláště na prvním stupni, můžeme pomoct tím, že díky testům zjistíme, jestli dítě vnímá fonémy, tedy různé skupiny souhlásek a samohlásek, správně, anebo má poruchu sluchu.
Snažíme se provést diagnostiku tak, abychom orientovali rodinu na oddělení klinické logopedie a aby kolegové na logopedii věděli, co mají v sluchovém vnímání rozvíjet a co mají cvičit. Takové děti nemají problém s R a Ř nebo sykavkami, ale jde o centrální složku vnímání. Nápadné je, že mají problém nejen v českém jazyce, ale třeba i s vyprávěním, zkrátka v sémantice. Dělá jim třeba potíže učit se básničky. Už když vám rodiče něco naznačí, tak je vám jasné, že je tu něco podezřelého a musíte se orientovat i na krátkodobou paměť.
Olga Dlouhá (*1953) absolvovala Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy, dnešní 1. lékařskou fakultu UK, s níž je profesně spojena po celou svou kariéru. Odborně navazuje na práci audiologů Karla Sedláčka a Alexeje Nováka. Po promoci nastoupila na Foniatrickou kliniku 1. LF UK a VFN. Na klinice vedla lůžkové oddělení a později působila jako přednostka kliniky. Nadále pracuje v ambulantní části kliniky a podílí se také na výuce studentů. Dlouhodobě se věnuje diagnostice poruch sluchu a řeči, zejména vývoji a využití testů centrálního sluchového vnímání v českém jazyce, jimž je věnována i novinka Dichotismus – Centrální sluchové testy (2026). V Nakladatelství Karolinum už publikovala skripta Foniatrie (s Liborem Černým, 2012, 2. vyd. 2022). S kolektivem autorů napsala monografii Poruchy vývoje řeči (Galén 2017, 2. vyd. 2024), zaměřenou na problémy dětské řeči.
